从探索“基本医保”到追求“全民健康”

——河北省深化医改纪事

制图/展茂光

全民健康，事关全面小康。

改革开放40年，解决群众看病问题，一直是河北省医药卫生体制改革的着力点。

从基本医保到大病保险，让“小病拖、大病扛”的现象基本消除；从以药补医到医药分开，让公立医院开始回归公益；从“医联体”到“家庭医生”，让群众看病就医更加便捷……

不触碰难点，不叫改革；不击中痛点，难见效果。深化医改，正在努力让河北省城乡群众走上“病有所医”的健康之路。

扩量提质，建成覆盖城乡居民的医疗保障体系

近日，记者见到省医疗保险事业管理局副局长陈利群时，他正在研究分析今年上半年河北省城乡居民医保的相关数据。

5873.7万城乡居民参加医疗保险，参保率达95%以上；1月至6月，2826万人次门诊或住院看病，享受医疗保障达185亿余元……这些数据的取得，在一直与医疗卫生打交道的陈利群看来，颇为不易。

1989年，陈利群大学毕业后，被分配到承德县一家乡镇卫生院工作。在与农村患者接触的那段日子里，他切身体会到了农民看病的艰难。

“那时很多群众有了病看不起，‘小病拖、大病扛’现象非常普遍。”陈利群说，当时社会上流传着“救护车一响，一年猪白养”“住一次院，一年白干”的顺口溜。

改革，就是要从老百姓反映强烈的问题入手。2003年，河北省在曲周、迁安、枣强开展了新型农村合作医疗制度试点。

“当时，农民一年只要交10元钱，看病费用就能按比例报销。”时任承德县卫生局局长的陈利群介绍，那时新农合工作由卫生部门负责，所以他对这项政策格外关注，“我们县也积极争取，2005年被确定为省里第三批试点县。”

2007年，陈利群调至省卫生厅，从事新农合相关工作。“当时，建立完善新农合制度，连续三年被省委、省政府列入十项民心工程。”陈利群说，新农合政策涉及老百姓的切身利益，每项政策的出台，他们都要经过多次调研、研讨。“我们每月、每季度、每年都要制作新农合数据报表，每个报表下来，数据量就达上万个。有一次，省里临时决定第二天要研讨一项新农合新政策，为了提供准确参考，我们晚上挨个给各市打电话核实数据，一直忙到深夜。”

2008年，新农合制度在河北省全面推行，4668万农民参加新农合，参合率为86.29%。“有了医保做保障，老百姓得了病不再‘等拖扛’。”陈利群说，仅2008年一年，河北省就有1700多万人次得到合作医疗补偿，补偿资金达到了37亿元。

医疗保障，不能漏掉一个人。2008年，河北省又全面启动城镇居民医保，填补了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗实施后出现的“空白地带”。

2016年11月，陈利群的工作有了新变化。他和从事新农合工作的同事一起被整合到省医保局。

“随着改革的深入，两种医保制度城乡分割的弊端逐步显现。为取消城乡居民医保差别，2016年，河北省将新农合与城镇居民医保合并，建立了统一的城乡居民基本医保制度，农民与城镇居民享受同样的医保待遇。”陈利群笑着说，他的调离也佐证着，河北省覆盖城乡居民的医疗保障体系初步形成。

“蛋糕”大了，保障更强。陈利群介绍，参保城乡居民可报销药品从1346种左右扩大到2623种，也增加了一批定点医院和定点药店。

此外，河北省在推进城乡居民医保的过程中，还针对“一场大病，一家返贫”现象，全面实施了大病保险制度，不断建立完善提高对重大疾病的医疗保障水平。目前，大病保险已全面普及。

从2016年起，河北省每年投入财政资金20亿元，对河北省农村建档立卡贫困人口实行了“基本医保+大病保险+医疗救助”三重医疗保障救助，有效解决了患大病群众医疗费用过高、负担过重的难题。

回归公益，公立医院全面取消药品加成

7月26日10时许，馆陶县北郭庄村村民师妍来到县医院结算窗口前，给1岁多的孩子办出院手续。10天前，她的孩子被开水烫伤，到皮肤科住院治疗。

药费816元、手术费500元……看着出院结账明细清单，师妍告诉记者：“平均一天的药费还不到100块钱。”

“你们要问我变化是咋来的，这得益于取消药品加成政策的实施。”馆陶县医院院长王磊介绍说，2012年以前，馆陶县医院和河北省其他公立医院一样，一直采用“以药补医”政策。

“政府为弥补对公立医院投入不足等问题，从上世纪80年代开始，允许公立医院在药品进价基础上加价销售。”王磊说，“以药补医”政策在当时确实发挥了积极作用，但后来逐步演化成一种逐利机制，多开药、开贵药的“大处方”加重了群众看病的负担。

2010年底，王磊从馆陶县卫生局调到县医院任院长。“当时，医院的药占比达到55%。也就是说，老百姓住院，药费占了一大半。”王磊回忆说，从那时起，他就想改变这种不正常的现象。

没想到，机会很快就来了。2012年，馆陶县医院被列为河北省县级公立医院综合改革试点医院。“尽管我们之前在降低药占比方面已经采取了一些措施，但当医院真被确定为试点时，还是有相当一部分医护人员有畏难情绪。”王磊说。

开弓没有回头箭。围绕取消药品加成这个核心，王磊在医院开展了一场大讨论——“如果靠药品能看好病，要医生干什么，要医院干什么？”在此基础上，他们每周至少召开一次治疗效果分享会，由各科室提供实际病例，就用药多少的治疗效果进行对比分享。

2013年7月1日，馆陶县医院取消所有药品加成，正式拉开了医院综合改革的帷幕。

“取消药品加成涉及各方利益的重新调整，事关医疗、医保、医药‘三医联动’改革，是最难啃的一块硬骨头。”王磊坦言，每次医院召开医改会议，都能听到各种抱怨。而且，一些骨干医生担心收入受影响，辞职“另攀高枝”。

既要控费，更需发展。如何保证改革后医护人员的待遇不下降，成了摆在医院面前的一道难题。

“仅取消药品加成，医院一年就损失几百万。”王磊说，在确保老百姓基本医疗费用总体不增加的前提下，他们按照医改方案，实施了补偿机制改革、医疗服务价格改革、分配制度改革、支付制度改革等一系列配套改革，保护和提高医护人员工作的积极性和主动性。

从2013年起，河北省在总结馆陶县医院等11个县级医院改革试点经验的基础上，逐步推行县级公立医院综合改革。

老百姓满意是衡量改革成效的唯一标准。王磊告诉记者，实行综合改革以来，馆陶县医院门诊病人平均医药费用、住院病人人均费用增幅、药占比等大幅下降，公立医院公益性日趋明显。

由县级到市级、省级，以取消药品加成为突破口的公立医院综合改革，在河北省逐渐形成共识。

2017年8月26日零时，石家庄、承德、秦皇岛、廊坊和保定5个设区市所有城市公立医院，同时启动药品零差率销售，全部取消药品加成（中药饮片除外）。至此，河北省公立医院综合改革实现全覆盖。

“取消药品加成后，河北省公立医院药品价格平均降低12.7%，大型医用设备检查和检验类项目价格平均降低10%。”省医改办主任李殿军介绍，2017年，城市公立医院药占比为38.72%，与2016年相比下降了5.4个百分点。

资源下沉，构建合理就医新格局

站在卫生院门诊大厅，看着进出的病人和忙碌的医生，巨鹿县张王疃乡卫生院院长乔丽平感慨万千：以前，乡镇卫生院破破烂烂，也没有几件像样的医疗设备。别说病人来看病了，就是医生也没人愿意留下来，技术水平高一点的几乎都另谋出路了。

乔丽平介绍，改革开放初期，由于医疗资金、资源涌向大城市和大医院，城乡医疗卫生资源配置不均衡、不合理的问题日益突出。很多像他们这样的基层医疗卫生机构渐渐失去了吸引力，而三甲医院却人满为患，这也进一步加剧了老百姓看病难、看病贵问题。

没有改革，就不可能有群众家门口看病的便捷。

“2009年深化医药卫生体制改革启动后，我们县将更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层。”巨鹿县卫生计生局副局长张敬旗介绍，他们先后投入2300万元用于乡镇卫生院建设，并为其配备了价值2800万元的医疗设备。

硬件建设上去了，“软件”不能“软”。巨鹿县通过开展双万名医师支援农村卫生工程，制定城市医生晋升职称前到农村医疗卫生机构服务制度，组织城乡医疗机构建立对口支援和协作关系等措施，全力提升基层服务能力。

县级医院是新一轮医改的主战场，也是推进分级诊疗、构建就医新格局的重要一环。2016年，巨鹿县在河北省率先推行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式，探索建设了县域医共体。

“县域医共体以县医院为核心，打破区域壁垒，联合所有乡镇卫生院，实行设备、人才、管理、资源、政策共享。”张敬旗介绍，群众不用来县医院，就能享受到专家服务，这也进一步激发了基层医疗机构的活力。

“从往外走到培养人才留下来，再到大医院专家沉下来，我们卫生院的好医生越来越多。”乔丽平指着门诊大厅墙上的出诊医生安排表说，这里面既有他们自己的医生，也有县医院的专家。

改革到底给乡镇卫生院带来了哪些变化？乔丽平提供的一组数据很能说明问题：与两年前相比，她所在的乡卫生院床位使用率从不到10%提高到98%，业务量提高了112%。

“推进优质资源下沉，实行分级诊疗制度，是河北省新一轮医改的基本路径。”省卫生计生委主任梁占凯介绍，河北省在深化医药卫生体制改革启动伊始，就将加强基层医疗卫生服务体系建设列为五项改革重点工作之一，全面部署，强力推进。目前，河北省每个县（市）都建有一所二级甲等县级医院，每个乡镇都建有一所政府办卫生院，每个村都建有一所标准化卫生室。

为让群众在家门口看上京津专家，河北省还借力京津冀协同发展，积极推进与京津医疗合作。

梁占凯介绍，从2014年至今，河北省已有300余家二级以上医疗机构与京津大医院建立了联系，合作项目达400余个；京津冀互认临床检验项目达33项，医疗机构达296家。医用耗材联合采购实行分类分批采购，首批共选定了六大类医用耗材涉及179家企业的32202条产品。

随着一系列改革政策措施的出台和实施，在家门口看病正成为越来越多群众的新选择。当前，河北省90%的患者首诊选择在当地医院，“小病不出乡，大病不出县”的就医新格局基本实现。（记者张淑会 王敬照）